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Hey guys，今天我们要学习一个复杂的并发症案例。使用透明质酸 (HA) 的软组织填充剂注射是可逆、无创、相对低风险的程序中最受欢迎的治疗方法之一，可提供美学改善。2020 年，HA 填充剂注射是全球第二大最常进行的非手术疗法，据报道有超过 400 万患者，仅次于肉毒毒素注射。HA 被认为用作软组织填充剂是安全且具有生物惰性的，因为它天然存在于哺乳动物组织中。然而，随着对无创美容手术的需求不断增加以及由此产生的新型透明质酸填充剂的出现，一些不良反应已被报道。填充剂注射后的并发症各不相同，可根据其与填充剂注射相关的发病情况大致分为早期事件（发生在注射后几天）或延迟事件（发生在注射后数周至数年）
迟发性超敏反应，也称为Ⅳ型超敏反应，是 T 细胞介导的，通常在注射后 48 至 72 小时发生，尽管它们可能会在数周至数月的无症状期之后发生。据报道，HA 软组织填充剂注射后迟发性超敏反应的发生率约为 1.13%。随着新冠肺炎大流行的出现，人们开始担心 HA 软组织填充剂与 COVID-19 感染或疫苗接种之间的相互作用。由于一些研究报告了在 COVID-19 感染或疫苗接种后对软组织填充剂的迟发性超敏反应，今天我们学习韩国医生报道的在 Pfizer-BioNTech COVID-19 疫苗加强剂量后对 HA 填充剂反复发生迟发性超敏反应的案例。
案例报告
一名 61 岁女性，除高血压外没有任何过敏或基础疾病，于 2022 年 1 月到急诊室就诊。她正在服用乐卡地平，它属于二氢吡啶类钙通道阻滞剂（每天 10 毫克），用于治疗高血压。2021 年 6 月，她在鼻唇沟区域注射了 HA 软组织填充剂（Cleviel Contour；PharmaResearch Co., Ltd.）以改善美观。前两剂疫苗接种没有出现并发症，2021 年 12 月中旬接种了 mRNA COVID-19 疫苗（Comirnaty；Pfizer-BioNTech）的加强剂。加强接种几天后，她被诊断出患有 COVID- 19，但感染没有明显症状就过去了。
1月中旬，加强免疫后约1个月，鼻唇沟出现红肿，并逐渐蔓延至全脸（图1A）。对代表血清炎症的白细胞 (WBC) 计数和 C 反应蛋白 (CRP) 水平进行了连续评估。就诊时，她的 WBC 升高至 11,400/mm 3，但她的 CRP 正常，为 0.5 mg/dL。进行对比增强计算机断层扫描 (CT) 扫描以进行评估，并显示边界不清的软组织密度，提示蜂窝织炎（图 1B）。 她通过急诊室入院，静脉注射第一代头孢菌素（头孢唑林，每 8 小时 2 克），主要是因为症状提示可能是蜂窝组织炎。三天后，由于抗生素的效果不明显，因此添加了静脉注射皮质类固醇（地塞米松，每 24 小时 5 毫克）。之后，症状消退（图1C）。一周后，她服用逐渐减量的口服皮质类固醇后出院。2周后症状消失，无后遗症（图2）。她的 WBC 和 CRP 水平分别降至 7,900/mm 3和 0.1 mg/dL。
图1：第一次延迟超敏反应事件。(A) 患者在就诊当天拍摄的照片。(B) 对比增强面部计算机断层扫描显示不明确的软组织密度，提示蜂窝织炎。(C) 住院 3 天后拍摄的患者照片。
图 2：住院2周后症状好转，无后遗症
大约 4 个月后，即 2022 年 5 月，鼻唇沟和下巴再次出现红斑肿胀，其特征与之前的事件相似但更局限（图 3A ）。收集了后续对比增强 CT 扫描，显示边界不清的软组织密度，增强增强、皮肤增厚和皮下脂肪浸润，提示蜂窝组织炎伴炎性注射肉芽肿或脓肿形成（图 3B和C ）。与之前的事件一样，通过手术引流以及静脉内和口服皮质类固醇和抗生素使用，症状消退（图 3D）。治疗将她的 WBC水平从 16,500/mm 3降低到 7,800/mm 3。CRP 水平从8.6 mg/dL降至 0.5 mg/dL。
图 3：复发性迟发性超敏反应事件
(A) 患者在复发当天拍摄的照片。鼻唇沟和下巴再次出现红斑肿胀，比之前的事件更加局限。(B, C) 对比增强面部计算机断层扫描显示更不均匀的模式，软组织密度不明确，表明蜂窝织炎和脓肿形成加重。(D) 手术引流后 2 天拍摄的患者照片。可见改善的红斑和肿胀。
讨论
据报道，与 COVID-19 相关的迟发性炎症反应通常会在数天或数周内自行消退。在轻度和重度病例中，应用了各种治疗方法，包括透明质酸酶和口服、病灶内或静脉内类固醇，并取得了显着效果。轻度至中度反应用透明质酸酶治疗，剂量为每 1 毫升透明质酸填充剂 10 单位，或每个结节约 30 至 300 单位。二级治疗包括单独使用病灶内类固醇或与 5-氟尿嘧啶联合使用。当症状提示感染时可以加用抗生素，当发现波动的肿块时需要进一步的外科手术，如切开和引流。
一些研究质疑在 COVID-19 大流行期间使用皮质类固醇等免疫调节剂，因为担心会抑制防止感染所需的免疫反应。但是，可以安全使用用于治疗一般迟发性超敏反应的短期或低剂量类固醇，并且不会增加感染 SARS-CoV-2 的风险。更有其他医生介绍了一种新的低剂量赖诺普利治疗方法，它是一种口服血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE-I)，以前用于治疗增生性疤痕、瘢痕疙瘩和几种炎症性皮肤病。
在这项研究中，作者将静脉内和口服皮质类固醇和抗生素与手术引流相结合，成功治疗了一名在 COVID-19 疫苗接种后对 HA 软组织填充剂出现反复迟发性超敏反应的患者。担心 COVID-19 感染会恶化，但我们在开处方前通过文献回顾确认了皮质类固醇给药的安全性，并且没有观察到感染进一步恶化。不幸的是，本例患者无法应用 ACE-I，因为她已经定期服用乐卡地平作为抗高血压药物，出于对低血压的担忧不能添加赖诺普利。
已经进行了几项研究，分子研究也在进行中，但与 HA 填充剂和 COVID-19 疫苗之间延迟超敏反应相关的确切机制仍然未知。然而，有几个理由可以得出在这种情况下发生迟发型超敏反应的结论。首先，COVID-19 疫苗接种后 1 个月的时间对应于迟发性超敏反应。此外，该病例复发时填充剂注射周围的肿胀和发红以及脓肿的存在与之前报道的病例相似。这也得到了通过适当的抗生素和皮质类固醇给药迅速缓解症状的支持。考虑到在症状发作附近没有其他特定事件，可以合理地得出结论，这是 COVID-19 疫苗对 HA 填充剂引起的迟发性超敏反应。此外，本病例报告具有以往未见报道的复发病例的意义
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